Τρίτη, 28 Οκτωβρίου 2008

Με την ευκαιρία… λευχαιμία!

Ο καιρός έφτιαξε και κάνει έντονη αντίθεση με την διάθεσή μου. Τις τελευταίες μέρες το δίσεκτο έτος έχει βαλθεί να επιβεβαιώσει την φήμη του. Το χρώμα της ψυχής μου ταίριαζε με το μουντό του βροχερού ουρανού της περασμένης εβδομάδας. Έδωσα χρόνο στην σκέψη μου πριν την μετουσιώσω σε γραφή. Μήπως και καταλαγιάσει ο θυμός και η απογοήτευση. Περνούσαν οι μέρες και η καθημερινότητα με φόρτιζε ακόμα περισσότερο.
Είμαι λυπημένος. Συντροφική σχέση, η δική μας, περιμένω να λειτουργήσει σαν βάλσαμο. Για ακόμα μια φορά θα τολμήσω να μοιραστώ το βάρος μαζί σας. Να σας φοβίσω ίσως, για να μην πικραθείτε και εσείς…
Η σημερινή ανάρτηση είναι αφιερωμένη σε όλους τους συναδέλφους μου γιατρούς, που νομίζουν ότι η εμπειρία και η γνώση εκφράζεται με έκπτωση στην κλινική εξέταση. Όλους αυτούς τους ανόητους «επιστήμονες», που θεωρούν εξυπνάδα, να μαντεύουν τι έχει ο ασθενής πριν καν τον εξετάσουν, και νιώθουν δικαιωμένοι όταν χωρίς καλά-καλά να αγγίξουν τον ασθενή, εντοπίζουν το πρόβλημα. Είναι αυτοί που συνήθως δεν ακούν τον ασθενή γιατί δεν τους αφήνει ο εκκωφαντικός ήχος που κάνει το «εγώ» τους. Αυτοί που με το που μπαίνει ένα παιδί με μύξες και πόνο στο αυτί, έχουν ήδη αποφασίσει τι αντιβίωση θα του δώσουν. Και δεν είναι λίγοι οι γονείς που ξεγέλιουνται από αυτή την πλαστή αυτοπεποίθηση.
Ή μήπως αυταρέσκεια…
Έρχομαι έτσι, στην δεύτερη ομάδα συναδέλφων στους οποίους αφιερώνω την σημερινή ανάρτηση. Των συναδέλφων μου γονιών. Όχι όλων των γονιών, μόνο αυτών που νομίζουν ότι η ανατροφή των παιδιών είναι εύκολη υπόθεση. Που ξέρουν καλύτερα από όλους, ακόμα και τους γιατρούς. Που κριτήριο για το ποιος θα παρακολουθεί την υγεία των παιδιών τους είναι να είναι κοντά στο σπίτι τους, να μην περιμένουν πολύ, να μην τους λέει πολλά-πολλά παρά μόνο την διάγνωση και την θεραπεία (και θα δουν μετά εκείνοι τι θα κάνουν). Είναι αφιερωμένη στους γονιούς που όταν πονά το αυτί πηγαίνουν το παιδί στον ΩΡΛ, όταν βήχει στον πνευμονολόγο και όταν βγάλει σπυράκια στον δερματολόγο, αντί για τον παιδίατρο. Είναι αφιερωμένο, ειδικά σε αυτούς του «μοντέρνους» γονείς, που φλερτάροντας με τον νεοπλουτισμό, θέλουν το παιδίατρο στο σπίτι. Δεν θέλουν να περιμένουν με άλλα άρρωστα παιδάκια, άλλους γονείς. Για τα παιδιά τους δεν σκέφτονται τα λεφτά και θέλουν τον «καθηγητή» στο σπίτι. Τον πληρώνουν αδρά και όταν έχουν κάποια απορία δεν τολμούν να τον ρωτήσουν. Τους «ψάρωσε» με το ύφος του καθηγητή-Θεού από τις πρώτες επισκέψεις… Όταν δε, τον ψάχνουν στο τηλέφωνο γιατί το παιδί είναι άρρωστο είτε δεν τον βρίσκουν, είτε όταν τον βρουν τους κλείνει ραντεβού για την άλλη βδομάδα ή τους αρχίζει μια πολύ επιστημονική τηλεφωνική αντιβίωση! Συχνά, καταλήγουν στο νοσοκομείο (ή σε κανένα γιατρουδάκι σαν και του λόγου μου) όμως μόλις ξεπεραστεί η «κρίση», επιστρέφουν στο καθηγητή-Θεό…
Όταν ξεκίνησα την παιδιατρική, είχα τον ενθουσιασμό ενός παιδιού. Εξέταζα τους μικρούς μου ασθενείς και ένιωθα σαν να ξεγελώ το σύστημα. Πληρωνόμουν για να κάνω ό,τι ονειρευόμουν από χρόνια. Να μαθαίνω πώς να γιατρεύω, πώς να ανακουφίζω, παιδάκια… Μέρος του μισθού μου, θεωρούσα, και την δυνατότητα να εξετάζω ενδελεχώς κάθε παιδάκι. Σκεφτείτε πόσα εκατομμύρια φυσιολογικά αυτάκια, καρδούλες, κοιλίτσες, πνεύμονες έχω εξετάσει, όταν για οποιοδήποτε σύμπτωμα και αν μου φέρουν ένα παιδί, το εξετάζω από την κορφή ως τα νύχια. Μπορείτε να φανταστείτε τι σημαίνει αυτό στο χρηματιστήριο εμπειριών; Όταν έχεις κάνει κτήμα σου το φυσιολογικό, χτυπά σαν καμπανάκι το παθολογικό. Αν έχετε την εντύπωση ότι το να εντοπίσεις μια μάζα στην κοιλιά, ένα φύσημα στην καρδιά, ή ακόμα και ακροαστικά πνευμονίας είναι εύκολη υπόθεση αρκεί να κοιτάξεις, κάνετε λάθος. Θέλει διαρκή εκπαίδευση και εξάσκηση στο φυσιολογικό για να ξεχωρίζεις το παθολογικό. Ή μάλλον πιο σωστά το …διαφορετικό.
Όποτε έχω μπροστά μου ένα παιδιατρικό ασθενή, ακούω το ιστορικό και αρχίζω την διαφοροδιαγνωστική διαδικασία στη σκέψη μου. Χαλιναγωγώ όμως τον ενθουσιασμό και την πρόκληση για διάγνωση μόλις αντικρύσω σχεδόν το παιδί, αρχίζοντας την ρουτίνα της κλινικής εξέτασης. Η ίδια πάνω κάτω ρουτίνα, κάθε φορά. Μέσα σε λίγα λεπτά, ακόμα και στο πιο ατίθασο παιδί, μου δίνει την δυνατότητα να έχω μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα για την κατάσταση της υγείας του.
Αν κάποιοι βιαστούν να σκεφτούν «καλά πόση ώρα τρώει σε κάθε παιδί;..». Για την κλινική εξέταση(μετρημένο με ρολόι) από ενάμιση μέχρι δύο τρία λεπτά, κατά μέσω όρο. Τι κερδίζω; Από την μία δεν παρασύρομαι από το σύμπτωμα, απλά βοηθιέμαι ή έστω κατευθύνομαι από αυτό, ενώ ελέγχω όλα τα όργανα του παιδιού. Άλλωστε, ειδικά ο παιδιατρικός ασθενής, συνήθως δεν περιγράφει ο ίδιος τα συμπτώματα. Κάποιος άλλος το κάνει για εκείνον και αυτός ο άλλος, μπορεί να μην πρόσεξε, να μην αξιολόγησε ή να ξέχασε κάτι. Από την άλλη γεμίζω το σακούλι των κλινικών μου εμπειριών.
Όταν ήμουν ακόμα ειδικευόμενος, είχε έρθει στις πρώτες βοήθειες του νοσοκομείου ένα παιδί δώδεκα χρονών, επειδή το πονούσε το αυτί του. Είχε βουλωμένη μύτη από κρυολόγημα εδώ και μερικές μέρες και τώρα τον πονούσε το αυτί του. Τι κάνει νιαου νιαου στα κεραμίδια, δηλαδή. Η κλινική εξέταση από νωρίς επιβεβαίωσε την πιθανότερη διάγνωση, σύμφωνα με το ιστορικό. Ο νεαρός είχε ωτίτιδα. Όταν όμως του ψηλάφησα την κοιλιά, ξαφνικά, κυριολεκτικά διπλώθηκε στα δύο με τον που τον πίεσα σε ένα σημείο δεξιά χαμηλά.
«Τι έγινε ρε φίλε;» αστειεύτηκα.
«Πόνεσα πολύ…» μου απαντά.
Σε δύο ώρες ο φίλος, ήταν στο χειρουργείο. Δύο μέρες πριν, είχε όντως διαμαρτυρηθεί για πόνο στην κοιλιά. Επειδή όμως ήταν με τους γονείς του σε κάποιο δείπνο σε φιλικό σπίτι, πήρε ένα παυσίπονο και δεν διαμαρτυρήθηκε ξανά. Το έντερο απομόνωσε την φλεγμένουσα σκωληκοειδή απόφυση, έφτιαξε ένα «κάλυμμα» γύρω της, η σκωληκοειδής «έσπασε» και ήταν ζήτημα χρόνου να εξελιχθεί σε περιτονίτιδα και σοβαρή οξεία κοιλία. Αν τυχαία δεν πίεζα πάνω από το σημείο ερεθισμού, ίσως να κινδύνευε ακόμα και η ζωή του…
Aκριβώς τα ίδια, ή μάλλον περισσότερα, ισχύουν και για την εξέταση του φυσιολογικού παιδιού. Ειδικά όταν είναι βρέφος ή όταν πρόκειται για πιστοποιητικό υγείας. Η εξέταση πρέπει να είναι αναλυτική και να συνοδεύεται από μετρήσεις βάρους, ύψους, περιμέτρου κεφαλής και αρτηριακής πίεσης (στα μεγαλύτερα των τεσσάρων χρόνων). Στα δε βρεφάκια και νήπια δυστυχώς πολύ συνάδελφοί μου δεν δίνουν την πρέπουσα σημασία στην ψυχοκινητική ανάπτυξη.
Να φοβάστε τους …ΚουΦούς συναδέλφους μου. Μπορεί, να μην ακούν την άγνοια τους!
Αναφέρομαι στα αρχικά «Κ.Φ.», που πολλές φορές διαβάζετε στα βιβλιαράκια υγείας ή τα πιστοποιητικά υγείας των παιδιών. Σημαίνουν Κατά Φύση, δηλαδή φυσιολογικά. Πότε όμως έκατσε το παιδί μας; Πότε γέλασε; Πότε δοκίμασε τα πρώτα του βήματα; Στο βιβλιαράκι του γράφει «Κ.Φ.». Όμως «Κ.Φ.» μπορεί να είναι ένα παιδί να περπατήσει στους 8μήνες και μπορεί να είναι «Κ.Φ.» για ένα άλλο να περπατήσει στους 15μήνες. «Μα! Εντάξει θα μου πείτε, ένας έμπειρος παιδίατρος από την εξέταση μπορεί να καταλάβει αν κάτι δεν του πάει καλά, άσε που και οι γονείς παρακολουθούν καθημερινά το μωρό στο σπίτι και κάτι θα προσέξουν…». Σας χαρίζω την παρακάτω ιστορία…
Αγοράκι περίπου 13ων μηνών, το τρίτο της οικογένειας, και μάλιστα στερνοπαίδι, ήρθε στο ιατρείο να το εμβολιάσω. Το μωρό έμενε μόνιμα στην Αθήνα και στο Ρέθυμνο ήταν για διακοπές. Όταν στην εξέτασή μου, έφτασα στον έλεγχο της λεπτής κινητικότητας, πως δηλαδή το παιδί εξελίσσεται στο να τα καταφέρνει με τις λεπτές κινήσεις, έδωσα στο μικρό να πάρει από το χέρι μου μια σταφίδα. Αμέσως με το δεξί ένωσε τον αντίχειρα με τον δείκτη και «τσίμπησε» την σταφίδα από το χέρι μου. Όταν επιχείρησα να το επαναλάβω και με το αριστερό του χέρι, ο μικρός έστριβε το κορμάκι του για να προσπαθήσει και πάλι με το δεξί. Έδωσα οδηγίες στην μαμά να του περιορίσει το δεξί χέρι και να τον αφήσει να πιάσει με το αριστερό.
«Είναι δεξιόχειρας…» με ενημερώνει χαμογελώντας η μαμά για να με ακούσει εμβρόντητη να την ενημερώνω…
«Μέχρι περίπου 18μηνών το παιδί δεν έχει «πλευρικότητα», δεν χρησιμοποιεί περισσότερο την μία από την άλλη πλευρά. Κάτι τέτοιο μπορεί να σημαίνει παράλυση-πρόβλημα με την κινητικότητα της πλευράς που δεν χρησιμοποιεί. Βέβαια, συχνά τα μωρά μαθαίνουν μια δεξιότητα πρώτα με το ένα χέρι ή πόδι και σύντομα ακολουθεί το άλλο, ή από ενός έτους δείχνουν κάποια προτίμηση.»
Όντως ο μικρός κατάφερε να πιάσει την σταφίδα και με το αριστερό, με εμφανώς όμως πιο ανώριμο τρόπο. Οι λέξεις σφηνώθηκαν στο μυαλό της μαμάς και μερικές εβδομάδες αργότερα, όταν γύρισαν στην Αθήνα, πήγε τον μικρό σε παιδονευρολόγο. Είχε όντως, παράλυση της αριστερής πλευράς μετά από ήπιο εγκεφαλικό που είχε συμβεί μερικούς μήνες νωρίτερα. Στην μαγνητική εγκεφάλου που του έγινε, διαπιστώθηκε μια μικρή περιοχή του εγκεφάλου με ατροφία, προφανώς μετά από φράξιμο των αγγείων που αιμάτωναν την περιοχή. Γιατί τόσο μικρό παιδί έπαθε εγκεφαλικό; Από τον έλεγχο που ακολούθησε διαπίστωσαν ότι ο μικρός έχει θρομβοφιλία, το αίμα του δηλαδή τείνει να «πήζει», να δημιουργεί θρόμβους. Άρχισε φυσιοθεραπείες και είναι όλο και καλύτερα, ενώ έχει πάρει και οδηγίες για το τι να προσέχει με την ιδιομορφία στο αίμα του.
Θα μου πείτε: «Καλά όλα αυτά, μας μαύρισες την ψυχή. Αλλά γιατί; Τι σε έπιασε;!»
Ακολουθεί το κερασάκι της ανάρτησης…
Πριν από δυο τρεις εβδομάδες, Σάββατο βράδυ, χτυπά το τηλέφωνο και ακούω την φωνή μια θείας της γυναίκας μου. «Νίκο, συγνώμη που σε ενοχλώ αλλά η Χριστίνα ανέβασε πυρετό 38οC και πέταξε κάτι σπυράκια στο σώμα της». Η μικρή ήταν σε καλή κατάσταση. Την εξέτασε μάλιστα και κάποιος συνάδελφός μου και δεν βρήκε κάτι. Η μικρή είχε αποκτήσει ένα τεσσάρων μόλις ημερών αδερφάκι. Όπως πήγε λοιπόν ο μπαμπάς στο μαιευτήριο για να δει την λεχώνα και το μωρό, πήρε και την μικρή να την εξετάσουν για τον πυρετό και τα σπυράκια… Εμένα με πήραν τηλέφωνο, γιατί με θεωρούν τον παιδίατρο του παιδιού και το θεώρησαν απαραίτητο να με ενημερώσουν. Τους καθησύχασα και εγώ, τονίζοντας ότι είναι «τα αυτιά μου και τα μάτια μου» στο σπίτι, τους έδωσα οδηγίες να με ενημερώσουν αν αλλάξει κάτι στην εικόνα της ανιψιάς μου. Όντως, Κυριακή πρωί με παίρνουν τηλέφωνο για να μου πουν ότι το εξάνθημα είχε υποχωρήσει και ήταν απύρετη με καλή διάθεση και όρεξη. Όλα ακούγονταν σαν μια ήπια ίωση και αυτό τους εξήγησα.
Δευτέρα κατά το μεσημεράκι, μου έφεραν την μικρή να την εξετάσω γιατί έκανε ακόμα έναν πυρετό μέχρι 38 και κάτι, το προηγούμενο βράδυ. Τους έχω εξηγήσει ότι είναι καλό να περιμένουμε να περνά ένα 24ωρο με πυρετό, αν η γενική κατάσταση του παιδιού το επιτρέπει, και μετά να μου το φέρνουν. Η εικόνα είναι πιο ξεκάθαρη, γιατί στις λίγες μόνο ώρες πυρετού ο οργανισμός δεν προλαβαίνει να αντιδράσει και δεν δείχνει εύκολα την αιτία.
Άρχισα την ρουτίνα της κλινικής εξέτασης της Χριστίνας, όντας πεπεισμένος ότι η μικρή ήταν απλά λίγο κρυωμένη. Χαμηλός πυρετός, εξάνθημα, άριστη γενική κατάσταση όρεξη και διάθεση. Την ακροάστηκα, χωρίς ευρήματα από τους πνεύμονες ή την καρδιά. Εξέτασα τα αυτιά της, χωρίς κάτι παθολογικό. Το στόμα, επίσης χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα. Στον λαιμό της ψηλάφησα μερικούς λεμφαδένες, πολύ συχνό εύρημα μέχρι την ηλικία των εφτά χρόνων και η Χριστίνα είναι τριών. Αυτό όμως που ψηλάφησα στην κοιλιά, δεν είχε θέση ούτε σε κοιλιά ενήλικα! Ο σπλήνας σχεδόν περνούσε τον ομφαλό (ο υπέρηχος τον μέτρησε 18εκατοστά!!), ενώ εντυπωσιακό ήταν σε μέγεθος και το ήπαρ… Όσα ακολούθησαν ήταν με κινηματογραφική ταχύτητα. Η μικρή, μπήκε αρχικά στο νοσοκομείο για να πάρουν τον πρώτο εργαστηριακό έλεγχο και το ίδιο απόγευμα μεταφέρθηκε στην ΠαιδοΑιματολογική κλινική. Μόλις δύο μέρες μετά, ξεκίνησε θεραπεία για Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία.
Πριν αρχίσετε για το παραμικρό σπυράκι ή πυρετό να τρέχετε στον παιδίατρό σας ή ακόμα χειρότερα στο νοσοκομείο, μήπως και το παιδί σας έχει λευχαιμία, να σας ξεκαθαρίσω ότι τα αρχικά συμπτώματα ήταν τελείως τυχαία. Η μικρή όντως πρέπει να πέρασε κάποια ήπια ίωση. Λειτούργησαν όμως σαν την αφορμή για να διαγνώσουμε την σοβαρότερη νόσο από την οποία έπασχε.
Ο πατέρας μου είναι παιδίατρος. Μου έχει μεταλαμπαδεύσει πολλή από την γνώση και την εμπειρία του. Αυτό όμως για το οποίο νιώθω περήφανος είναι για την ηθική που μου έχει κληρονομήσει. Δεν πιστεύω ότι είμαι Ο Τρομερός Παιδίατρος, με τις αστείρευτες γνώσεις. Προσπαθώ όμως να είμαι προσεκτικός και κυρίως να κάνω την ιατρική που θα επιθυμούσα να έκανε ένας παιδίατρος για τα δικά μου παιδιά. Ξέρετε με τι σύμπτωμα βρήκε την πρώτη του λευχαιμία ο πατέρας μου; Με ψείρες! Το παιδί ερχόταν πρώτη φορά στο ιατρείο του, και η μαμά του, το είχε φέρει επειδή είχε ψείρες. Ο πατέρας μου, θεώρησε σωστό, ακόμα και αν το πρόβλημα ήταν τόσο απλό, να εξετάσει κανονικά το παιδί και ψηλάφησε μια πέτρα για σπλήνα. Ο νεαρός είναι τώρα κοντά τριάντα χρονών και πλήρως θεραπευμένος από την λευχαιμία. Βλέπετε, η λευχαιμία μπορεί να είναι καρκίνος του αίματος, όμως στα παιδιά κατά 75% είναι ιάσιμη. Η ανιψούλα μου, θα παλέψει για τα επόμενα 2 με 3 χρόνια, αλλά είμαι σίγουρος ότι θα τα καταφέρει.
Πόσο συχνή είναι η λευχαιμία; Περίπου, 4 παιδιά στα 100.000! Αν αξίζει να ψάχνω κάθε παιδί ενδελεχώς για μόλις δύο ή τρία σε όλη μου την καριέρα ως παιδίατρος; Σίγουρα ναι!
Μπορεί το 0.0004% να φαντάζει πολύ μικρό, όταν όμως πρόκειται για το παιδί σου ξαφνικά γίνεται …100%.
Να είστε όλοι καλά και τα παιδιά μας καλύτερα.





ΥΓ. Από την καρδιά μου εύχομαι περαστικά στην Χριστίνα, δύναμη και κουράγιο σε όλη την οικογένεια.